Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), cancerul de col uterin este al treilea cel mai frecvent tip de cancer întâlnit în rândul femeilor cu vârste cuprinse între 20-40 de ani la nivel global. În țările slab dezvoltate, incidența cancerul de col uterin este semnificativ mai mare, reprezentând adesea o cauză majoră de mortalitate în rândul populației de sex feminin. Lipsa programelor de screening, prin intermediul cărora se efectuează o evaluare periodică (testul Babeș Papanicolaou) au un impact major asupra incidenței și mortalității asociate acestui tip de cancer.
Stadializarea cancerului
În general, cancerul de col uterin are o evoluție lentă. Cu toate acestea, în cazuri rare, cancerul de col uterin poate progresa mai rapid, mai ales în cazul anumitor tipuri agresive de cancer sau în cazurile în care diagnosticul este întârziat sau tratamentul este amânat.
Cancer de col uterin stadiul 0
În acest stadiu, celulele canceroase sunt prezente numai în epiteliul de suprafață al colului uterin și nu au invadat țesutul sănătos. Aceasta este o formă precoce de cancer de col uterin și este adesea tratată cu succes.
Cancer de col uterin stadiul 1
Carcinom strict localizat la nivelul cervixului. Stadiul IA reprezintă o invazie microscopică a țesutului cervical, în timp ce stadiul IB poate implică o invazie macroscopică.
Cancer de col uterin stadiul 2
Tumora s-a extins în țesuturile adiacente colului uterin, fără a infiltra peretele pelvin sau treimea inferioară a vaginului. Stadiul ÎI A indică o extindere limitată la vagin, iar stadiul ÎI B implică extinderea la nivelul parametrelor.
Cancer de col uterin stadiul 3
Tumora s-a extins la nivelul peretelui pelvin, poate infiltra treimea inferioară a vaginul, toate cazurile cu hidronefroză sau rinichi nefuncțional care nu sunt provocate de o altă afecțiune, extensia la nivelul ganglionilor pelvini și paraaortici. Stadiul III A implică o invazie a treimii inferioare a vaginului, iar stadiul III B indică extensia la nivelul peretelui pelvin, pacientele pot prezența hidronefroză sau rinichi nefuncțional din cauza extensiei tumorii. Stadil III C extensia la nivelul ganglionilor pelvini și paraaortici.
Cancer de col uterin stadiul 4
Cancerul s-a răspândit la nivelul vezicii urinare, rectului sau în alte părți ale corpului, cum ar fi ganglionii limfatici la distanță, ficatul, plămânii sau oasele. Stadiul IV A se referă la extinderea la nivelul organelor adiacente, cum ar fi vezica urinară sau rectul, iar stadiul IVB indică prezența metastazelor la distanță. Este important de menționat că stadiile pot fi subdivizate în funcție de criterii specifice, cum ar fi mărimea tumorii, invazia ganglionilor limfatici sau extinderea la organele adiacente. Această clasificare, de obicei, se bazează pe sistemul TNM (Tumor, Node, Metastasis), care integrează informații despre dimensiunea tumorii primare (T), prezența sau absența invaziei ganglionilor limfatici (N) și prezența sau absența metastazelor la distanță (M).
Tratamentul cancerului de col uterin
Opțiunile terapeutice pot fi adaptate în funcție de stadiul bolii, caracteristicile tumorale și preferințele pacientului. În stadiile incipiente, tratamentul chirurgical reprezintă opțiunea terapeutică de prima intenție și poate fi asociată sau nu cu radio-chimioterapia.
Chirurgia cancerului de col uterin
Tehnicile chirurgicale folosite sunt adaptate în funcție de particularitatea fiecărui caz: conizatia (excizia unui fragment de col), trahelectomia radicală (îndepărtarea colului uterin, a porțiunii superioare a vaginului și a țesuturilor adiacente) și histerectomia radicală (îndepărtarea uterului, a porțiunii superioare a vaginului și a țesuturilor adiacente) cu/fără limfadenectomia pelvină radicală (îndepărtarea ganglionilor limfatici pelvin).
În stadii avansate, exenterația pelvină (anterioară/posterioară/totală) și rezectia endopelvină extinsă lateral sau LEER (rezectia în bloc a viscerelor pelvine, mușchii peretelui pelvin și vasele mari de la nivelul micului bazin) reprezintă de asemenea o opțiune terapeutică, uneori cu rol paleativ.
Conizația
Aceasta este o intervenție prin care se îndepărtează o porțiune de col. Această procedură poate fi utilizată în stadiile incipiente ale bolii, având mai degrabă rol diagnostic decât curativ.
Trahelectomia radicală
Este o tehnică chirurgicală aplicabilă în cazul unor paciente atent selecționate (paciente ce doresc să își conserve potențialul fertil, în vederea obținerii unei sarcini). Intervenția chirurgicală poate fi efectuată pe cale abdominală sau vaginală și presupune rezectia părții superioare a vaginului, a colului, cu păstrarea a minim 5 mm din endocervix și a țesuturilor adiacente. Dacă marginea de rezectie este negativă, se realizează un cerclaj cu șuturi permanente. Una din complicațiile postoperatorii este reprezentată de stenoza cervicală, situație în care concepția pe cale naturală devine imposibilă. Pacienta va trebui să apeleze la tehnici de reproducere umană asistată, în vederea obținerii unei sarcini. Aceste paciente sunt predispuse la avorturi spontane în trimestrul al doilea și nașteri premature.
Trahelectomia radicală
Este o intervenție chirurgicală care presupune îndepărtarea uterului, anexelor, a unei porțiuni din vagin și a țesuturilor adiacente (parametre). În același timp chirurgical se poate practica și excizia ganglionilor limfatici pelvini și paraaortici. Acest tip de histerectomie este recomandat în stadii mai avansate ale cancerului de col uterin.
Limfadenectomie pelvină și pară-aortică
Presupune îndepărtarea ganglionilor limfatici situați la nivel pelvin și din zona pară-aortică pentru a evalua gradul de extensie al bolii și a preveni o potențială diseminare la nivel limfatic.
Exenterație pelvină
Intervenție chirurgicală radicală ce implică îndepărtarea uterului, anexelor, vaginulului, vezicii urinare și a rectului, în cazurile în care tumoră invadează și organele din vecinătate, fără metastaze la distanță.
Histerectomia totală
Este o intervenție chirurgicală frecvent utilizată în tratamentul cancerului de col uterin ce implică îndepărtarea completă a uterului, a anexelor și a țesuturilor adiacente. Histerectomia totală poate fi recomandată în diferite etape ale tratamentului cancerului de col uterin, în funcție de stadiul și caracteristicile specifice ale tumorii. Aceasta poate fi utilizată că tratament primar, în special în cazurile de cancer de col uterin la femeile aflate în postmenopauză sau la cele care nu intenționează să obțină o sarcina pe viitor. De asemenea, histerectomia totală poate fi realizată în combinație cu alte tratamente, precum radioterapia sau chimioterapia. În aceste situații, histerectomia este utilizată pentru a îndepărta tumorile existente și pentru a consolida efectele tratamentelor complementare. În tratamentul chirurgical al cancerului de col uterin, putem opta pentru:
- a) histerectomie de tip Piver I (histerectomia extrafaciala ce implică îndepărtarea uterului și a colului uterin), corespunzătoare pentru patologie ginecologică benignă, leziuni cervicale preinvazive și stadiul IA1 al cancerului de col uterin;
- b) histerectomie de tip Piver ÎI (îndepărtarea uterului, a colului uterin, a părții proximale a vaginului și țesutului parametrial și paracervical adiacent), folosită în cazul tumorilor cervicale stadiul IA1 cu tranșă pozitivă în urmă conizatiei și la care țesutul cervical este insuficient oentru repetarea procedurii, stadiul IA1 cu invazie limfo-vasculară și uneori în stadiul IA2;
- c) histerectomie de tip Piver III (presupune o rezectie mai largă a parametrelor, spațiile paravezicale și pararectale fiind disecate, arterele uterine ligaturate la origine), recomandată în stadiile IA2, IB1 și ocazional pentru tumorile în stadiul IB2 și IIA1; Histerectomiile anterior descrise, pot fi realizate prin abord abdominal, laparoscopic sau asistate robotic, în funcție de particularitățile cazului și de experiență chirurgului.
Radioterapia
Joacă un rol important în terapia cancerului de col uterin în faza avansată și poate fi folosită înainte sau după intervenția chirurgicală. Asocierea radioterapiei cu tratamentul chirurgical permite medicului curant să evite o intervenție chirurgicală extensivă. Această poate fi administrată sub două forme: radioterapie externă și brahiterapie (iradiere intracavitara).
Radioterapia externă
Această formă de radioterapie implică utilizarea unui aparat extern pentru a administra radiații la nivelul zonei afectate. În cazul cancerului de col uterin, radioterapia externă este folosită frecvent. Cel mai frecvent se administrează 25 de fracții pe parcursul a 5 săptămâni.
Brahiterapia
Această este o formă de radioterapie internă în care surse radioactive sunt plasate direct în apropierea sau în interiorul colului uterin. Acest tip de radioterapie permite administrarea unei doze concentrate de radiații la nivelul zonei afectate, minimizând expunerea unor țesuturi sănătoase. Pe parcursul ședințelor de brahiterapie, vezica urinară și intestinul sunt protejate prin tehnică denumită “vaginal packing”.
Chimioterapia
Chimioterapia implică utilizarea medicamentelor antineoplazice pentru a distruge celulele canceroase sau pentru a opri diviziunea lor. Chimioterapia poate fi utilizată pentru a reduce dimensiunea tumorii înainte de intervenția chirurgicală (chimioterapie neoadjuvantă), pentru a distruge posibilele celulele canceroase restante după intervenția chirurgicală (chimioterapie adjuvantă) sau pentru a trata cancerul de col uterin avansat, ca tratament paleativ. Medicamentele antineoplazice utilizate în cancerul de col uterin pot include derivati de platină (cisplatinul sau carboplatinul) și alți agenți citotoxici (paclitaxelul) . Schema terapeutică este ajustată în funcție particularitățile fiecărui caz, de către medicul oncolog. Efectele secundare pe termen scurt ar putea fi reprezentate de: grețuri, vărsături, alopecie.
Terapia țintită
Implică utilizarea unor medicamente care acționează la nivel molecular în celulele canceroase, cu scopul de a opri diviziunea celulară sau de a le distruge selectiv. În cancerul de col uterin, terapia țintită poate viza în special proteina numită factorul de creștere epidermală (EGFR) sau receptorul pentru factorul de creștere epidermală umană de tip 2 (HER2). Medicamentele țintite, cum ar fi trastuzumabul sau cetuximabul, pot fi administrate în combinație cu alte tratamente, precum chimioterapia sau radioterapia.
Imunoterapia
Stimulează sistemul imunitar al organismului pentru a recunoaște și a distruge celulele canceroase. Aceasta poate implică utilizarea inhibitorilor de punct de control imunitar, cum ar fi pembrolizumabul sau nivolumabul. Tratamentul cu terapie țintită sau imunoterapie poate fi recomandat în anumite cazuri, în funcție de caracteristicile moleculare ale tumorii și de stadializarea acesteia.
